Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ)

Функции и структура предстательной железы

Предстательная железа у мужчин находится непосредственно под мочевым пузырем и охватывает канал, по которому выводится моча из мочевого пузыря, называемый уретрой. У взрослого мужчины вес предстательной железы составляет приблизительно 25-30 грамм. Основная роль предстательной железы состоит в том, чтобы вырабатывать жидкую часть семенной жидкости и выполнять вспомогательные функции при выбросе этой жидкости во время семяизвержения.

Предстательная железа начинает увеличиваться в размере после 40 лет. Увеличивается в размере главным образом внутренняя часть предстательной железы и предстательная железа, нормальные размеры, которой соответствуют размерам каштана, могут достигнуть размеров яблока и даже апельсина. Это состояние называют доброкачественной гиперплазией предстательной железы или сокращенно ДГПЖ. В проведенных исследованиях сообщается, что доброкачественная гиперплазия предстательной железы встречается у 50% мужчин в возрасте 60 лет и у 90% мужчин в возрасте 80 лет. ДГПЖ и рак предстательной железы являются разными болезнями. Вместе с тем, что ДГПЖ не вызывает рак предстательной железы, они могут встречаться одновременно.

Увеличиваясь в размере, предстательная железа начинает препятствовать выделению мочи, зажимая мочеиспускательный канал. При развитии этой болезни в зависимости от степени сужения у пациентов начинаются жалобы в связи с мочеиспусканием. Жалобы пациентов оцениваются в основных двух группах:

Жалобы в связи с непроходимостью (обструктивные)

• Вялая и тонкая струя мочи
• Затруднения в начале мочеиспускания
• Прерывистое мочеиспускание
• Капание в конце мочеиспускания
• Ощущение неполного освобождения мочевого пузыря
• Кровь в моче

Жалобы в связи с раздражением мочевого пузыря (ирритативные)

• Частое мочеиспускание (днем и ночью)
• Внезапные позывы мочеиспускания
• Непроизвольное выделение мочи при позыве мочеиспускани
• Ощущение жжения и тупой боли при мочеиспускании

Иногда пациент внезапно не может выполнить мочеиспускание по причине ДГПЖ, которая полностью зажимает мочеиспускательный канал и такому пациенту может оказаться необходимым срочное введение катетера.

Только то, что при ДГПЖ предстательная железа увеличивается в размере, не является единственным важным фактом. Появление жалоб у пациента вместе с увеличением размеров, усиление жалоб и негативный эффект (осложнения), создаваемый этим ростом в мочеточнике являются важными аспектами имеющими место при этой болезни.

Негативный эффект (осложнения), создаваемые ДГПЖ в мочеточнике следующие:

• Полная задержка мочеиспускания: Мочеиспускательный канал полностью зажат и больной не может выполнить мочеиспускание. В связи с этим появляется сильная боль в области низа живота. Необходимо установить катетер в мочеиспускательный канал и освободить мочевой пузырь от накопившейся мочи.
• Воспаление мочеиспускательного канала: По причине сдавленного мочеиспускательного канала в мочевом пузыре может появиться воспаление. В таких случаях у больного появляется чувство сильного жжения и повышается температура.
• Нарушения в мочевом пузыре: В связи со сдавливанием мочеиспускательного канала, мочевой пузырь, который не освобождается полностью, со временем растягивается, утончается и может потерять способность сокращения. Потеря способности сокращения мочевого пузыря является причиной уже постоянного присутствия остаточной мочи. Иногда это нарушение не исправляется даже после операции.
• Камни в мочевом пузыре: По причине зажатия мочевого пузыря в связи с воспалением или от осадка минералов могут образоваться камни в мочевом пузыре.
• Нарушения в почках: Воспаление мочевого пузыря может повлиять на почки. С другой стороны, по причине увеличения давления и уже постоянного присутствия остаточной мочи в мочевом пузыре, со временем может произойти расширение и нарушение функций почек. Хоть и нечасто, но у некоторых больных может появиться почечная недостаточность.

При появлении этих осложнений больному необходимо провести хирургическую операцию.

Диагностика ДГПЖ

Иногда причиной жалоб по поводу мочеиспускания у больных может оказаться не доброкачественная гиперплазия предстательной железы (например, мочегонные лекарства, сахарный диабет, воспаления мочевых путей, рак мочевого пузыря, неврологические нарушения функций мочевого пузыря, сужение мочеиспускательного канала). Поэтому для того, чтобы поставить диагноз доброкачественной гиперплазии предстательной железы, больного необходимо как следует расспросить. Обязательно нужно спросить про принимаемые лекарства, случаи заболевания сахарным диабетом в семье, перенесенные травмы. У больных сахарным диабетом обычно более частое мочеиспускание. С другой стороны, если больной с начальной стадией ДГПЖ принимает при простуде антигистаминные или противозастойные средства, то его жалобы усилятся. Кроме этого больные, пришедшие на прием вероятно столкнутся со следующими вопросами:

1. Какие у Вас жалобы?
2. С какого времени у Вас начались жалобы?
3. Как часто у Вас появляются жалобы?
4. Происходит ли ухудшение со временем?
5. Есть ли у Вас в семье случаи заболеваний предстательной железы (особенно рак предстательной железы)?
6. Принимаете ли Вы лекарства? Какие?

Пальцевое ректальное исследование (ПРИ)

Врач с помощью пальцевого ректального исследования определяет размеры, структуру и форму предстательной железы. При ощупывании в случае доброкачественной гиперплазии предстательной железы можно определить, что предстательная железа эластичной структуры и ее объем увеличен. При нащупывании твердости в предстательной железе можно подозревать рак.

Анализ ПСА

Предстательная железа для создания консистенции семенной жидкости вырабатывает фермент, называемый специфический антиген простаты (ПСА). Очень малое его количество попадает в кровь. Повышение уровня в крови встречается как при ДГПЖ или простатите, т.е. воспалении предстательной железы, так и при раке предстательной железы повышается уровень ПСА в крови. При повышенном содержании ПСА в крови для возрастной группы (например, до 50 лет должен быть не более 2 нг/мл, от 50 до 60 лет не более 2,5 нг/мл) и при нащупывании твердости при пальцевом ректальном исследовании, нужно проверить вероятность рака предстательной железы. Как каждое повышение содержания ПСА не означает наличие рака, так и возможность существования рака при нормальном содержании ПСА являются фактом.

Анализ мочи

В случае, если анализ мочи обнаружил воспаленные клетки или клетки крови, нужно проверить наличие другого заболевания, вызвавшего это (воспаления мочевых путей, камни в мочеиспускательном канале, опухоли мочевого пузыря).

Скорость мочеиспускания

Нормальная скорость мочеиспускания должна составлять 15 мл в секунду, а средняя скорость мочеиспускания — 10 мл. Нормальное время мочеиспускание составляет 30 секунд, т.е. половину минуты. Если ДГПЖ зажимает мочеиспускательный канал, то эти величины уменьшатся и длительность мочеиспускания увеличится. При проведении этого исследования, для обеспечения надежных результатов количество мочи после мочеиспускания должно составить не менее 150 мл.

Ультразвуковое исследование

Помогает определить размеры, внутреннюю структуру и изменения, вызванные в мочевых путях, используя звуковые волны через живот или ректальным путем. Ультразвуковое исследование, проводимое ректальным путем в то же время используется для проведения биопсии предстательной железы.

Анкета индекс симптомов

С помощью международной шкалы симптомов заболеваний предстательной железы (IPSS) оцениваются жалобы пациента. Она также помогает определить эффект от лечения или хирургического вмешательства при наблюдении пациентов.

Определение наличия и количества остаточной мочи

Определение количества остаточной мочи в мочевом пузыре после мочеиспускания. Обычно проводится с помощью специального ультразвукового прибора, называемого «сканнера мочевого пузыря». Более надежные результаты можно получить при установлении катетера в мочеиспускательный канал, но этот метод причиняет неудобство пациенту.

Уродинамика; Исследование давления и потоков

При возникновении подозрения о том, что жалобы вызваны увеличением предстательной железы (особенно у молодых больных или больных старческого возраста объем предстательной железы — небольшой), с помощью прибора уродинамики через катетер, устанавливаемый в мочеиспускательный канал, проводится измерение давления внутри мочевого пузыря, скорости передвижения мочи по мочевым путям и давление. Таким образом определяют вызваны ли жалобы пациента нарушением функций сокращения мочевого пузыря.

Цистоскопия

Вид исследования, проводимый с помощью прибора под названием цистоскоп, который вводится в мочеиспускательный канал под местной анестезией, с целью определения степени сдавления мочевых путей и выявления имеющихся других заболеваний в мочевых путях кроме доброкачественной гиперплазии предстательной железы.

Внутривенная урография или компьютерная томография *

Используется для получения подробной информации о состоянии почек и мочевых путей в случае обнаружения клеток крови в моче или подозрения на мочекаменную болезнь, за исключением увеличения предстательной железы, с помощью внутривенного введения рентгеноконтрастного вещества или томографической визуализации тонких слоев.
* Не проводится у пациентов с повышенным уровнем креатинина.

Лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы:

A) Неинвазивные методы

Наблюдение: Наличие ДГПЖ не всегда требует проведения лечения. Если при проведении урологической оценки определяют, что почки и мочевой пузырь не имеют нарушений у пациентов, которые не испытывают затруднений мочеиспускания и симптомов, связанных с этим, такие пациенты берутся под наблюдение. Врачом для пациента составляется рекомендуемый план посещений с перерывами не более года.

Медикаментозное лечение: Когда симптомы ДГПЖ начинают негативно влиять на повседневную персональную активность и снижать качество жизни, приступают к лечению. Обычно первым вариантом являются лекарственные средства.

Ингибиторы 5-альфа редуктазы: Финастерид (Простерид, проскар, дилапрост) и дутастерид (Аводарт) являются такими лекарственными средствами. Действуют предотвращая превращение тестостерона в более активный дигидротестотерон (ДГТ). Сообщается, что таким образом обеспечивается уменьшение предстательной железы в определенной степени. Среди побочных эффектов можно перечислить потерю либидо, импотенцию (потерю половых функций), набухание и чувствительность груди, уменьшение количества спермы.

Альфа блокаторы: Вызывают расширение мочеиспускательного канала, расслабляя гладкие мышцы шейки мочевого пузыря и простаты. Принимаются 1 раз в день перорально. Среди лекарств этого типа наиболее известны Альфузоцин (Ксатрал), Доксазацин (Кардура), Теразоцин (Гитрин), Тамсулоцин (Фломакс). Среди побочных эффектов встречаются головная боль, головокружение, утомление, слабость, понижение кровяного давления.

B) Минимально инвазивные методы:

Применение простатических стентов: Применяется для лечения пациентов, у которых медикаментозное лечение не дает результатов или тем, кому необходимо проведение хирургической операции, но общее состояние не позволяет ее проведение. Устройство в виде спиральной пружины, расширяющее уретру и вводимое внутри тонкой трубки. Urolume и Memotherm можно перечислить среди наиболее используемых. Имеет такие преимущества, как отсутствие необходимости общей анестезии и госпитализации, низкий риск кровотечения, краткое время введения. Среди главных недостатков можно перечислить недостаточно правильное размещение стента, смещение стента, раздражение и, связанные с ним учащенные позывы мочеиспускания, недержание мочи и болезненные ощущения.

Трансуретральная микроволновая терапия (ТУМТ)

Метод трансуретральной микроволновой терапии применяется с целью уменьшения количества растущих тканей предстательной железы. При применении этого метода через мочеиспускательный канал вводится маленькая микроволновая антенна, присоединенная к катетеру и размещается рядом с тканями предстательной железы. Микроволновая антенна излучает микроволновую энергию определенной силы и нагревает увеличенные ткани предстательной железы. При нагревании тканей предстательной железы нужно оберегать окружающие ткани. При процедуре охлаждающая система в области микроволновой антенны защищает мочеиспускательный канал от нагревания. Кроме того, во время процедуры при постепенном увеличении микроволновой энергии нужно следить с помощью сенсоров в области прямой кишки и мочеиспускательного канала за увеличением температуры. При достижении опасного уровня нагревания, система автоматически отключается.

Трансуретральная микроволновая терапия занимает 30-45 минут и проводится при местной анестезии. Иногда появляется необходимость вводить пациентам внутривенно успокоительные средства. Во время процедуры пациенты могут чувствовать тепло в области мочеиспускательного канала и предстательной железы. В дополнение, могут появиться сильные позывы к мочеиспусканию, связанные со спазмами мочевого пузыря. С завершением процедуры эти жалобы исчезают. После процедуры пациентам оставляют мочевой катетер на 1 неделю. После удаления катетера у пациентов в течение 2-3 недель могут наблюдаться частые позывы к мочеиспусканию, ощущения непроизвольного мочеиспускания, боли во время мочеиспускания и небольшое количество крови в моче. Большинство пациентов возвращаются к нормальной активности и половой жизни в течение 1-2 недель.

Трансуретральная микроволновая терапия оказывает наибольший эффект на больных с предстательной железой, увеличенной до средней степени и со средней степенью жалоб в связи с мочеиспусканием. С легкостью проводится больным, принимающим препараты, разжижающие кровь, такие как кумадин и аспирин. В случаях роста тканей предстательной железы в направлении внутрь мочевого пузыря, называемой средней долей, этот метод может оказаться неэффективным. Этот метод нельзя применять пациентам, которым ранее проводилась лучевая терапия лоханки почки и при сужении мочеиспускательного канала. Также, не рекомендуется пациентом с протезом пениса или искусственным сфинктером.

По результатам ТУМТ является более эффективным методом для усиления тока мочи по сравнению с медикаментозным лечением. Обеспечивая улучшение на 40-70% относительно жалоб в связи с мочеиспусканием, обеспечивает улучшение в скорости мочеиспускания на 14-60%. При трансуретральной микроволновой терапии возникает меньше осложнений по сравнению с трансуретральной резекцией. Основными вероятными осложнениями являются продленный период катетеризации, ирритативные симптомы и дизурия (боль при мочеиспускании).

Трансуретральная микроволновая терапия в последние годы считается хорошей альтернативой хирургическим операциям по причине легкости применения, отсутствия необходимости анестезии и хороших результатов.

Трансуретральная резекция предстательной железы (ТУРП)

Трансуретральная резекция предстательной железы является наиболее распространенным методом хирургической операции при лечении доброкачественной гиперплазии предстательной железы (ДГПЖ). При использовании этого метода, после того, как пациенту проводят общую или люмбальную (спинальную или эпидуральную) анестезию, через мочеиспускательный канал вводится специальный прибор, называемый резектоскопом, с помощью которого, посредством электрического тока проводится срезание тканей предстательной железы. С помощью оптики изображение, увеличенное в 10-12 раз передается на телевизионный экран, при этой операции необходимо постоянное использование промывающей жидкости. Электрический ток подается на ткани с помощью тубуса в форме полукруга, называемого петлей и при срезании тканей предстательной железы в виде полосок, одновременно посредством петли останавливается кровотечение. В последствии, срезанные ткани, накопленные в мочевом пузыре удаляются с помощью вакуумной системы. После операции в мочеиспускательный канал устанавливается катетер, который оставляется на 2 дня.

Самыми важными преимуществами трансуретральной резекции предстательной железы являются образование пустоты после быстрого удаления части предстательной железы, зажимающей мочеиспускательный канал и возможность проведения патологического исследования срезанных тканей. В редких случаях во время или после операции может появиться кровотечение, в большинстве случаев, не требующее переливания крови. Также, очень редко встречаются случаи сужения мочеиспускательного канала после операции.