Prostat kanseri erkeklerde deri kanserinden sonra en sık görülen kanserdir. Kansere bağlı ölümlerde ise ikinci sırada yer alır. Yapılan araştırmalar erkeklerin % 14’ünün yaşamları boyunca Prostat Kanserine yakalanacağını göstermişlerdir. PSA (prostat spesifik antijen) testi ile prostat kanserinin erken tanısı olasıdır. PSA testinin kullanılmaya başlamasıyla birlikte prostat kanserine bağlı ölüm oranlarında azalma başlamıştır. Prostat kanserinin tanı ve tedavisi üzerinde yoğun araştırmalar devam etmektedir.
Genel Bilgi
Prostat erkek genital sisteminde yer alan, mesanenin çıkımını çevreleyen ve meninin akışkanlığında rol oynayan bir salgı bezidir. Salgılamayı yapan hücrelerden ve bunlara ait destek çevre dokusundan meydana gelmiştir. Prostat kanseri bu salgı yapan hücrelerin anormal gelişimi ile ortaya çıkmaktadır. Erken dönemde tanı konamadığı taktirde prostat kanseri lenf ve kan damarları yoluyla çevre dokulara yayılır. En sık yayılım yeri çevresindeki lenf düğümleri ve kemiklerdir. Ek olarak akciğer, karaciğer ve diğer organlara da yayılabilir.
Sebepler ve Risk Faktörleri
Prostat kanserinin 70 yaş üzeri erkeklerin %50’sinde, 90 yaş üzerindekilerin de hemen hemen hepsinde mikroskobik düzeyde bulunduğu hesaplanmaktadır. Sağlıklı bir erkeğin hayat boyu prostat kanserine yakalanma riski yaklaşık olarak %14’dür. Yani yaklaşık olarak her 7 erkekten biri prostat kanserine yakalanmaktadır. 1980’lerde PSA testinin bulunup klinik kullanıma girmesi ile hastalığa bağlı ölüm oranları azalmıştır. Ülkemiz için kesin veriler mevcut olmamakla birlikte ABD’de yılda yaklaşık 250 bin erkekte prostat kanseri saptanmaktadır ve bu hastaların yaklaşık %95’i 45 yaş üzerindedir.
Risk Faktörleri
Prostat kanserine neyin sebep olduğu tam olarak bilinmemektedir. Diğer kanser türlerinde olduğu gibi genetik bir yatkınlıkla birlikte olumsuz çevre koşullarının, bu hastalığın meydana gelmesinde rol aldığı düşünülmektedir. Prostat kanseri oluşumuna katkısı olabileceği düşünülen bazı risk faktörleri şunlardır:
- Yaş
- Ailede prostat kanseri varlığı
- Yağlı beslenme
- Hormonlar
- Kadmium
- A ve D Vitaminleri
En önemli risk faktörleri yaş, aile hikayesidir. Normal kontroller sırasında prostat kanseri araştırılması 50 yaş sonrası tavsiye edilirken, ailede prostat kanseri mevcudiyeti varsa bu araştırmalar 40 yaş sonrasında başlatılmaktadır. Tüm prostat kanserlerinin %10’unun babadan oğula kalıtım yoluyla geçtiği tahmin edilmektedir. Prostat kanseri olan hastaların erkek çocuklarında veya erkek kardeşlerinde prostat kanserine yakalanma riski 2-9 kat daha yüksektir. Prostat kanserine özgü bir başka özellik de hastalığın latent ve klinik aktif olmak üzere birbirinden çok farklı karakterde, iki ayrı formunun olmasıdır. Birinci gruptaki hastalık hayat boyu hiç tanı konmadan sessiz kalabilirken, ikinci grupta prostat dışına sıçrayarak yayılan ileri evre hastalık boyutları görülebilmektedir.
Prostat Kanserinin Önlenmesi
Prostat kanserinin kesin nedeni bilinmediğinden günümüzde bir çok vakada hastalığın oluşmasını engellemek mümkün değildir. Ancak son zamanlarda yapılan çalışmalar, diet ve yaşam şekli değişiklikleri ile prostat kanseri riskinin azaltılabileceğini göstermektedir.
Yiyecekler
Domates içinde bol miktarda lycopene maddesi bulunmaktadır. Bazı çalışmalar lycopene tabletlerinin düzenli alımının prostat kanseri riskini % 15 oranında azalttığını gösterirken diğer çalışmalar ise domates tüketiminin kanser riskini % 26 oranında azalttığını belirtmektedir.
Soya fasulyesi vücudumuzdaki estrojen’e benzer bir madde olan phytoestrogen bitkisel maddesini içerir. Soya fasulyesinin PSA seviyelerini düşürdüğü ve soya tüketimi yüksek olan toplumlarda prostat kanser oranlarının düşük olduğu bilinmektedir.
Balık yağı Omega- 3 yağ asidi açısından oldukça zengindir. Omega-3 yağ asitlerinin kalp hastalıkları ve kanser üzerine koruyucu etkilerinin olduğu bilinmektedir. Omega-3 yağ asitleri en çok somon, tuna balığı gibi soğuk deniz balıklarında bulunur. Malesef ülkemiz sularında bulunan balıklar omega -3 yağ asitleri açısından fakirdirler.
Vitamin ve Mineral Takviyeleri, bazı çalışmalar düzenli olarak alınan 50 mg E vitamini’nin prostat kanseri riskini azlttığını söylese de etkisinin olmadığı yönünde de yayınlar mevcuttur. Bir mineral olan Selenyum maddesininin de prostat kanseri riskini azalttığı öne sürülmektedir.
Mantarlar tümör büyümesini engelleyen ve PSA seviyesini düşüren Selenyum maddesini bol miktarda ihtiva etmektedirler.
Sebze ve meyveden zengin beslenme, Meyveler vücutta prostat kanseri riskini azalltığı bilinen D vitamini’nin üretimini arttırmaktadırlar. Brokoli ve Brüksel lahanasının prostat kanseri riskini azalttığı bilinmektedir.
Yeşil çay, özellikle polyphenollerden zengindir. Bu maddenin kanser hücrelerinin gelişimini yavaşlattığı, ayrıca yeşil çayın kanser hücrelerinin saldırganlığını arttıran polyamin maddesini azalttığı öne sürülmektedir.
Spor
Düzenli egzersiz yapıldığında kilo kaybına yol açar ve prostat kanseri riskini azalır. Yapılan çalışmalarda egzersiz’in vücut testesteron seviyelerini azalttığı ve PSA seviyelerini düşürdüğü gösterilmiştir.
Tıbbi Tedaviler
Prostat kanseri’nin oluşumunun engellenmesi amacıyla bazı çalışmalar yapılmıştır. Bunlar arasında en bilineni PCPT (Prostate Cancer Prevention Trial) çalışmasıdır. Bu çalışma yaklaşık olarak 18.000 hasta üzerinde yapılmış, hastaların yarısına hiç bir tedavi verilmemiş (plasebo grubu), diğer yarısına ise (tedavi grubu) Finasteride (proscar™) yaklaşık olarak 7 yıl süreyle verilmiştir. Finasteride vücutta testesteronu di-hidrotestesterona dönüştüren 5 alfa redüktaz tip II enzimini bloke eder. Böylece kanda di-hidrotestesteron seviyesinin azalması ve prostat kanserinin oluşumunun engellenmesi amaçlanmaktadır. Çalışmanın sonunda finasteride alan hastalarda prostat kanseri görülme oranı almayanlara oranla %25 oranında azalmıştır. Ancak finasteride alan grupta daha saldırgan prostat kanser tipleri saptanmıştır. Bunun sebebi halen tam olarak bilinmemektedir ve tartışma konusudur. Bu yüzden finasteride tedavisi bütün doktorlar tarafından benimsenmemekte ve düzenli olarak uygulanmamaktadır. PCPT çalışmasının uzun dönem sonuçları halen beklenmektedir.
Halen yürütülmekte olan bir diğer çalışma ise REDUCE (reduction by Dutasteride of Prostate Cancer Events) çalışmasıdır. Bu çalışmada prostat kanserinin oluşumunun önlenmesi amacıyla hastalara Dutaseride tedavisi verilmektedir. Dutaseride (Avodart™) yine Finasteride grubundan testesteronu dihidrotestesterona dönüştüren 5 alfa redüktaz enzimini bloke eden bir ilaçtır. Ancak Dutaseride Finasteride göre 5 alfa redüktaz enziminin her iki tipini de (Tip I ve II) bloke eder. Çalışmanın sonuçları halen beklenmektedir.
Kaçınılması Gerekenler
Gıdalar Yüksek yağ oranı ve kırmızı et içeren yiyeceklerle beslenen kişilerde prostat kanseri daha yüksek oranda görülmektedir. Aşırı miktarda kalsiyum alınması prostat kanserine karşı koruyucu özelliği bulunan D vitamin’in vücuttaki sentezini azaltmaktadır.
Şişmanlık Şişman kişilerin veya diğer bir deyişle vücut kitle indeksi 32.5 ve yukarısında olanlarda prostat kanser hastalığı daha agresif seyretmektedir. Vücut yağ kitlesinin içinde depolanan leptin gibi proteinler ve insulin benzeri büyüme faktörü gibi hormonlar şişman hastalarda prostat kanserinin ilerlemesini arttırmaktadır.
Kolesterol Yapılan çalışmalar yüksek kolesterol seviyeleri ile prostat kanseri arasında bir bağlantı olduğunu göstermektedir. Kötü kolesterol veya tıbbi adıyla LDL (low-density lipoprotein), di-hidrotestesteron seviyelerinin yükselmesine ve prostat kanserinin daha saldırgan ve hızlı seyretmesine yol açar. Ayrıca kolesterol’ün hücre içerisinde özellikle de prostat hücresinde birikmesi kanser hücrelerinin ilerlemesine yol açan sinyaller oluşturabilmektedir.
Sigara kullanımının prostat kanser hücrelerinin büyümesini arttırdığı bilinmektedir.
Semptomlar
Lokalize prostat kanseri hiçbir belirti vermeden gelişebilir. PSA dönemi öncesinde, prostat kanseri tanısı ancak parmakla rektal muayenede hissedilebilecek kadar büyük bir sertlik oluştuğunda, veya iyi huylu prostat büyümesi nedeni ile ameliyat edilen hastaların çıkan dokularının patolojik incelenmesinde konulabilmekteydi.
Prostat kanseri özellikle kemiklere metastaz yaptığında ağrıya yol açabilmektedir. Yaygın kemik tutulumu olduğunda, kan üretimi bozulacağından, kansızlık ve buna bağlı halsizlik, güçsüzlük olabilir. Daha ileri vakalarda prostat etrafındaki lenf bezleri ileri derecede büyüyerek idrar kanallarında tıkanmalara yol açabilirler. Bu durumda böbreklerde hidronefroz adı verilen şişme ve fonksiyonlarda bozulma oluşabilir.
Prostat kanserinin lokal ileri evre adı verilen aşamasında prostat ileri derecede büyüyerek idrar kanalını tıkayıp idrar akımını engelleyebilir. Mesaneye baskı yaparak ağrı ve mesane irritasyonu oluşturabilir. Bu aşamada idrar akımını rahatlatmak için operasyona ihtiyaç duyulabilir.
Tanı Prostat kanseri sıklıkla normal checkup programları sırasında yapılan PSA kan testindeki yükselme ile saptanmaktadır. Nadiren erken dönemde semptomatik hale gelir. İdrar yapmada zorluk, akım hızında azalma, sık idrara gitme gibi şikayetler daha sıklıkla yaşa bağlı olarak prostat hacminde meydana gelen iyi huylu büyümeye aittir. Prostat kanserinin asıl büyüme yeri periferik zon yani prostatın çeperine yakın bölümler olduğu için ancak ileri evre kanserlerde idrar yolu tıkanıklığına ve idrar yaparken zorlanmaya neden olur. Rektal muayene sırasında ele gelen bir sertlik mutlaka biyopsi almayı gerektirir.
A. Parmakla rektal muayene:
Parmakla rektal muayene, ürolojide incelemelerin en önemlilerinden biridir. İnceleme esnasında ürolog prostatın dış yüzeyinde tümör açısından şüpheli herhangi bir sertlik yada düzensizlik olup olmadığını kontrol eder. Unutulmamalıdır ki prostat kanseri teşhis edilen hastaların %25’inde PSA düzeyi normal sınırlarda olmasına rağmen tanı sadece parmakla muayenede saptanan sertlik ve düzensizlik nedeni ile konulmaktadır.
B. Prostat Spesifik Antijen (PSA):
PSA erkeklerde prostat ve üretra çevresi bezlerden salınan bir proteindir. Görevi meninin boşalma öncesi sıvılaşmasına yardım etmektir. PSA kanda proteine bağlı ve serbest olmak üzere iki formda bulunur. Serbest PSA ölçümü son yıllarda kullanıma giren ve prostat kanseri tanısını kolaylaştırmayı amaçlayan bir yöntemdir. PSA için normal değer 0-4 arası kabul edilirken, son yıllarda bu aralıkta PSA’ya sahip pek çok kanser hastası saptanması nedeniyle güvenli sınır özellikle genç hastalarda daha aşağı düzeylere çekilmiştir.
| 40-49 Yaş | PSA ≤2.0 ng/ml |
|---|---|
| 50-59 Yaş | PSA ≤2.5 ng/ml |
| 60-69 Yaş | PSA ≤4.0 ng/ml |
| 70 ve üstü | PSA ≤5.5 ng/ml |
Yaşa bağlı PSA kullanımı ile gençlerde kanser yakalanma oranları artarken, yaşlılarda gereksiz biyopsi ölçümler de vardır :
- PSA hızı: PSA’nın yıllık artış hızı 0.75 ng/ml üzerinde ise kanser riski artmaktadır ve bu hastalarda biyopsi düşünülmelidir.
- PSA dansitesi: PSA değerinin prostat hacmine bölünmesi ile bulunur. PSAD = 0.15 ve üzeri ise yine kanser şüphesi artmaktadır ve biopsi düşünülmelidir.
- 4K skoru : PSA’ nın tek başına kullanılmasının zayıf olmasından yola çıkılarak geliştirilen yeni bir ölçümdür. Bu test, hK2 ( human kallikrein 2 ), serbest PSA, total PSA, intakt PSA testlerinin yapılmasının yanı sıra, üroloğun parmakla muayenesi ve yapılmışsa daha önceki biyopsi sonuçlarının hep birlikte değerlendirilmesi sonucu ortaya çıkan bir rakamdan ibarettir. Bu sayısal değere göre prostat kanseri riski yüzde olarak hastaya söylenebilmektedir.
- Phi skoru : p2PSA/fPSA × √tPSA formülüyle saptanan sayısal bir değerdir. Bu değer arttıkça Prostat Kanser riski de artmaktadır. PSA’nın tek başına kullanılmasından 3 kat daha değerli olduğu bildirilmektedir.
- **** Son zamanlarda 4K skoru ve Phi değerinin birlikte kullanılmasının daha iyi sonuç verdiği bildirilmiştir.
C. Transrektal Ultrason Rehberliğinde Biyopsi (TRUS):
Prostat biyopsisi TRUS (Transrektal Ultrasonografi ) ile yapılmaktadır. TRUS rektal yolla uygulanan bir ultrasonografi aygıtıdır. Prostatı çok yakından gösterdiği için standart ultrasona göre avantajlıdır. Bazen biyopsi amaçlı olmadan sadece prostatı daha iyi görüntülemek amacıyla da kullanılabilir. Transrektal ultrasona eklenen bir parça sayesinde prostat dokularında hedeflenen yerden doku örneği almak mümkün olmaktadır. Hastanın yaşı, prostat büyüklüğü, daha önceden biyopsi yapılıp yapılmadığı değerlendirilerek belli şablonlara göre biyopsi alınır.
D. Transperineal Ultrason Rehberliğinde Biyopsi :
Bu yöntemde yine rektal yolla ultrason kullanılmaktadır ancak biyopsi perineal yolla yani ciltten giren iğnelerle yapılmaktadır.
E. MR-TRUS Füzyon biyopsi :
Son zamanlarda MR (Manyetik Rezonans) görüntüleme yöntemi Prostat Kanseri tanısında çok önem kazanmıştır. Özellikle Multiparametrik MR denilen yöntemde 3 farklı sekanslarda alınan görüntülerin bir arada değerlendirilmesiyle prostat kanseri olasılığı mevcut hastalarda şüpheli alanları görüntülemek mümkün olabilmektedir. Uluslararası Radyoloji derneklerinin oluşturduğu şüpheli alanların PiRADS deniler skorlamada I ve II’ de olanlarında kanser şüphesi yoktur. PiRADS IV lezyonlarda kanser olasılığı %40-50, PiRADS V’ te ise % 80 civarındadır. PiRADS III lezyon ise hastanın fizik muayene ve PSA düzeyi ile takip edilmesini gerektirmektedir.
Standard yapılan prostat biopsilerinde zaman içerisinde bazı kanserlerin teşhis edilemediği diğer yandan da klinik önemli olmayan kanserleri yani hastaya zarar verme riski çok az olan kanserlerin de gereksiz yere tespit edildiği anlaşılmıştır. Özellikle prostatın ön bölümünde ( Anterior Zone ) yer alan şüpheli lezyonlarda standard veya cognitif ( MR görüntülerini akılda tutmak suretiyle biyopsi iğneşerinin ultrasonografi eşliğinde bu bölgelere yönlendirilmesi ) biyopsilerde tümörlerin gerektiği gibi teşhis edilemediği görülmüştür. Bu nedenle son zamanlarda MR-TRUS Füzyon biyopsisi denilen gelişmiş bir teknoloji kullanılmaktadır. Bu teknolojide MR görüntüleri özel bir bilgisayar programına yüklenmekte ve daha sonra biyopsi sırasında yapılan Transrektal ultrasonografi görüntüleriyle üstüste getirilmektedir ( Füzyon). Ultrasonografide şüpheli alan görülmemektedir ancak MR’daki şüpheli alanların ultrasonografide izdüşümünün işaretlenmesi, biyopsi sırasında iğneyi bu bölgeye yönlendirmemize imkan vermektedir. Bu yönlendirme özel bir cihazdaki robotik kol aracılığıyla yapılmaktadır (Artemis & Uronav). Bu yöntemle milimetrik sapmalarla şüpheli bölgeden biyopsi alınabilmektedir.
Prostat Kanseri Patolojisi: Muhtemel Teşhisler
- Prostatit
Kanser saptanmayan biyopsilerin büyük çoğunluğunda prostatit rapor edilir. Bu duruma özellikle ileri yaşlarda çok sıklıkla rastlanır ve aktif bir enfeksiyona neden olmayacağından tedavi gerektirmez.
- Prostatik İntra-epitelyal Neoplazi (PIN)
High-grade (yüksek dereceli) ve low grade (düşük dereceli) olmak üzere iki tiptir. Yüksek dereceli tipinin klinik önemi vardır. Histopatolojik olarak prostat salgı kanallarının yapısal olarak normal olduğu halde, kanalları çevreleyen hücrelerin atipik hücreler içerdiği bir durumdur. Biopsilerinde yüksek dereceli PIN saptanan hastaların tekrarlanan biyopsilerinde prostat kanseri saptanma olasılığı %30-50 arasındadır.
- Atipik Small Asiner Proliferasyon (ASAP)
- Prostat Adenokanseri
Prostat kanserlerinin tamamına yakını adenokanser tipindedir. Otopsi serilerinde %50 vakada prostat kanserinin histolojik olarak var olduğu saptanmıştır. Ancak çoğu hasta hastalık klinik olarak önemsiz aşamada iken kişi başka nedenlerden kaybedilmiştir. Yine de ortalama insan ömründe meydana gelen uzamalar ile her geçen gün daha fazla sayıda insan için prostat kanseri bir tehdit oluşturmaya devam etmektedir.
Prostat biyopsisi sonucu adenokanser saptandığında hastalık saldırganlık derecesine göre sınıflandırılır.En yaygın kullanılan sınıflama Gleason Skoru adı verilen bir yöntemdir. Kanser hücrelerinin dokuda ve hücresel bazda yaptıkları bozulma derecesine göre 1 ile 5 arasında puanlanırlar. (1 en iyi, 5 en kötü). Alınan örnekteki tüm kanserli materyal incelenerek hangi derecede ne yoğunlukta hücre olduğuna bakılır. En yoğun görülen iki grubun puanları toplanarak Gleason Skoru oluşturulur. Bu derecelendirmeler sayesinde tümörün prostat içerisindeki durumu hakkında ön fikir sahibi olunmaya ve böylece hastalığa uygulanacak en uygun tedavi yöntemi belirlenmeye çalışılır. Örnek olarak Gleason skoru 3+3:6 olan bir kanser daha masum iken 4+5:9 olan bir başka kanser daha saldırgan davranış gösterir.
- Diğer Prostat Kanser Tipleri
Adenokarsinom dışındaki prostat kanseri tiplerine nadiren rastlanmaktadır ( Rhabdomyosarkom, İntraduktal karsinom gibi ). Prostat Adenokanserine oranla daha kötü seyirlidirler.
Evreleme ve Tedavi
Prostat kanseri erken evrede yakalandıında tedavi edilebilen bir hastalıktır. Cerrahi tedavi, seçeneklerin başında gelmektedir. Günümüzde TNM sınıflaması kullanılmakta olup T kategorisi Prostat içerisindeki tümörün evresini, N kategorisi lenf düğümlerindeki yayılımı, M kategorisi ise uzak organ (kemikler, karaciğer,akciğer gibi ) yayılımını göstermektedir. T1 evresinde Parmakla Rektal Muayenede sertlik olmadığı halde yapılan biyopside kanser saptanmıştır. T2 evresinde ise Parmakla Rektal Muayenede sertlik bulunmuş olduğu halde biyopside kanser tanısı konulmuştur ve kanser hala Prostat kabuğu (Kapsül) içerisindedir. T3a prostatın kabuğunu tutmuş ve aşmış tümörü ifade ederken T3b de meni keselerine yayılmış kanseri belirtir. T4 ise artık pelvis duvarına yapışmış bir prostat kanseridir.
Prostat Kanseri
Prostat Kanserinin Tedavisi
Prostata sınırlı (lokalize) hastalığın tedavisi
*Aktif İzlem : Prostat içerisinde birkaç milimetre Gleason skor 3+3:6 kanserlerde hasta herhangi bir tedavi yapmadan izlenebilir. 6 ayda bir PSA, yılda bir Multiparametrik Prostat MR inceleme ve gerektiğinde yeniden biyopsi yapılır.
*Cerrahi tedaviler: Radikal prostatektomi
Açık yöntem
Laparoskopik yöntem
Robotik yöntem (da Vinci prostatektomi )
*Radyoterapi
Eksternal Beam Radyoterapi
Yoğunluk ayarlı Radyoterapi (IMRT)
Brakiterapi
*Krioterapi
*HIFU
*Metastatik yani yayılmış hastalığın tedavisi
Hormon tedavisi
Kemoterapi